La hipertensión portal es una condición patológica que se caracteriza por un aumento de la presión en el sistema de la vena porta.
La vena porta es un colector de sangre de los vasos venosos que recogen la sangre de los órganos impares, que están situados intraperitonealmente. Estos órganos incluyen el intestino delgado y grueso, el estómago, el páncreas, la vesícula biliar y el bazo. La vena porta penetra en el hígado a nivel de la puerta hepática, y luego forma una potente red venosa en el parénquima hepático. Las causas de la hipertensión portal son bastante diversas, pero en el 85% de los casos se deben a una transformación cirrótica del hígado.
El aumento de la presión en la vena porta conduce a la apertura de derivaciones con otros vasos venosos. Con el tiempo, esta reacción compensatoria, inicialmente destinada a reducir la hipertensión, provoca cambios patológicos. Así, la complicación más peligrosa y común del síndrome de hipertensión portal es la dilatación de las venas esofágicas y gástricas, con el consiguiente sangrado. El peligro de esta condición radica en su tendencia a recidivar. En el transcurso de un año, el sangrado recurre en el 28-70% de los casos, y en el transcurso de dos años, en el 80-90% de los casos. En uno de cada tres pacientes, las hemorragias recurrentes son resistentes al tratamiento conservador, y la pérdida de sangre significativa conduce a una descompensación aguda de la función hepática.
El diagnóstico de la hipertensión portal se realiza en base a datos clínicos, estudios de laboratorio e investigaciones instrumentales. Un examen integral permite determinar la localización del proceso patológico, la gravedad de la hipertensión en la vena porta y el riesgo de complicaciones.
En la primera etapa se lleva a cabo el tratamiento conservador de la hipertensión portal. Si el proceso patológico progresa, se considera la opción de tratamiento quirúrgico. La cirugía también puede estar indicada en casos de sangrado de las venas esofágicas patológicamente alteradas.
Tipos de hipertensión portal
En gastroenterología se distinguen los siguientes tipos etiopatogénicos de hipertensión portal:
- Variante suprahepática;
- Variante intrahepática;
- Variante extrahepática;
- Variante mixta.
Síntomas de la hipertensión portal
Los síntomas de la hipertensión portal están determinados por la forma clínica. Con mayor frecuencia, el paciente se ve afectado por manifestaciones del síndrome dispéptico:
- Pobre apetito;
- Náuseas;
- Meteorismo;
- Tendencia a la diarrea;
- Debilidad general;
- Baja tolerancia al esfuerzo físico;
- Sensación de pesadez y dolor en la región subcostal, tanto del lado derecho como del izquierdo.
Los datos de ultrasonido revelan signos de agrandamiento del hígado y del bazo.
La etiología de la enfermedad (origen intrahepático o extrahepático de la hipertensión portal) influye en las características de los síntomas:
- La forma prehepática se caracteriza por un inicio agudo, síndrome de dolor intenso en la región epigástrica y subcostal derecha, aumento pronunciado del tamaño del hígado y el bazo, aumento del ascitis acompañado de fiebre.
- Los síntomas principales de la forma intrahepática son ictericia, gran tamaño del hígado y el bazo, presencia de signos hepáticos (eritema palmar, elevaciones vasculares en la piel llamadas telangiectasias), ascitis, formación de anastomosis venosas visibles en la pared abdominal anterior, presencia de síndrome edematoso-ascítico y signos de hiperesplenismo (debido al aumento de la función del bazo, se produce la destrucción de plaquetas y eritrocitos, lo que se manifiesta en hemorragias de diversas localizaciones y anemia).
La forma intrahepática de hipertensión portal se manifiesta con mayor frecuencia por sangrados de las venas esofágicas varicosas. Esta complicación se caracteriza por los siguientes síntomas:
- Vómitos con aspecto de “poso de café” (el color marrón se debe a la oxidación de la hemoglobina);
- Heces líquidas negras (el color negro es causado por la hemosiderina, que se forma durante la transformación química de la hemoglobina).
En la hipertensión portal, a menudo se alteran la formación de bilis y linfa, lo que contribuye al deterioro de la función de filtración bacteriana del sistema linfático. A su vez, esto crea condiciones para la intoxicación endógena, debido a derivaciones vasculares y la función inadecuada de los reticuloendotelios estrellados, que normalmente inactivan las toxinas enterogénicas.
Causas de la hipertensión portal
Las causas de la hipertensión portal se dividen en tres clases: prehepáticas, intrahepáticas y posthepáticas.
Factores prehepáticos
Están relacionados con el aumento de la presión en el sistema de la vena porta antes de su entrada al hígado. Estos pueden ser los siguientes estados:
- Trombosis de la vena porta o de la vena esplénica;
- Estrechamiento congénito de la vena porta;
- Compresión de los vasos desde el exterior;
- Comunicación arteriovenosa.
Factores intrahepáticos
Contribuyen en mayor medida al patogénesis del síndrome. Las causas principales están generalmente relacionadas con hepatitis viral y alcohólica, distrofia grasa del hígado y cirrosis de diversa etiología, incluyendo aquellas en el contexto de fibrosis quística y alteraciones en el metabolismo del cobre.
Factores posthepáticos
Pueden incluir las siguientes condiciones:
- Presencia de un trombo en la vena cava inferior;
- Miocardiopatía;
- Defectos cardíacos congénitos y adquiridos;
- Pericarditis constrictiva.
Sin embargo, en algunos casos, en ausencia de cirrosis hepática, no se logra identificar una causa concreta del síndrome portal. En tal situación, se establece el diagnóstico de hipertensión portal idiopática no cirrótica. Se cree que en la base de la enfermedad hay alteraciones inmunológicas, ya que la forma idiopática suele desarrollarse en pacientes con lupus eritematoso sistémico, tiroiditis autoinmune, artritis reumatoide y otros procesos similares, y en la sangre se detectan anticuerpos contra el ADN.
La hipertensión portal es insidiosa debido al desarrollo de sangrado de las venas gástricas y esofágicas. En el patogénesis de esta condición, intervienen varias causas interrelacionadas:
- Aumento de la presión portal, grado de congestión portal;
- Reestructuración morfológica de los vasos del sistema portal, formación de venas varicosas esofagogástricas;
- Presencia de cambios inflamatorios en la mucosa del esófago y la región cardíaca del estómago, cuya gravedad depende del grado de alteración de la nutrición tisular, debilitamiento de la motilidad esofágica y función del cardias, existencia de reflujo gastroesofágico;
- Alteración de los procesos de coagulación sanguínea, que puede acompañarse de manifestaciones trombóticas y hemorrágicas a nivel de la macro y microcirculación.
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Diagnóstico de la hipertensión portal
Para el diagnóstico en casos sospechosos de hipertensión portal se utilizan los siguientes estudios:
- Análisis clínico general de sangre;
- Estudio bioquímico de sangre;
- Análisis del sistema de coagulación sanguínea, incluyendo la evaluación del INR y D-dímero;
- Determinación de marcadores de hepatitis viral y autoinmune;
- Determinación de indicadores del metabolismo del hierro y del cobre;
- Escaneo ultrasónico del hígado y órganos abdominales con evaluación del sistema vascular;
- Examen endoscópico del estómago y otros.
Según los datos del ultrasonido, los signos de hipertensión portal incluyen:
- Aumento del diámetro y tortuosidad de la vena porta (más de 13 mm);
- Aumento del lumen de la vena esplénica (más de 8 mm);
- Expansión de la vena mesentérica superior;
- Superación de los tamaños normativos del hígado y el bazo;
- Presencia de conexiones vasculares entre el sistema de la vena porta y la vena cava inferior;
- Presencia de signos de ascitis en la cavidad abdominal.
El “estándar de oro” para el diagnóstico de la hipertensión portal es la medición de la presión venosa en la vena porta. Este es un estudio invasivo que se realiza con la ayuda de un catéter cardíaco, introducido a través de la vena del codo. Un aumento de la diferencia de los indicadores por más de 10 mmHg confirma el diagnóstico de hipertensión portal. Sin embargo, dado que se trata de un procedimiento invasivo, en la actualidad se utiliza el ultrasonido con mapeo Doppler en color como método de diagnóstico de cribado.
El programa de diagnóstico también puede incluir tomografía computarizada y resonancia magnética con contraste. Estos métodos permiten obtener una imagen clara de los órganos parenquimatosos, los grandes vasos, el espacio retroperitoneal y otras estructuras, lo que ayuda a identificar la causa de la hipertensión portal. La visualización precisa de los vasos ayuda a determinar el nivel del bloqueo del flujo sanguíneo en la vena porta, así como la presencia y el grado de flujo colateral.
La biopsia hepática es el “estándar de oro” para el diagnóstico del fibrosis como causa de la hipertensión portal. Al realizar una biopsia con posterior examen histológico, el médico obtiene una imagen morfológica característica de la enfermedad que ha llevado a la alteración del flujo sanguíneo en el sistema de la vena porta. En caso de ausencia de cambios patológicos en la biopsia, se considera que la causa está relacionada con un bloqueo prehepático. Para determinar la etapa del fibrosis con un alto grado de precisión se utiliza el método no invasivo moderno – elastografía hepática.
Un elemento diagnóstico importante para determinar la fuente de sangrado de las venas varicosas es la esofagogastroscopia, que se realiza en las primeras horas después de la admisión del paciente al hospital. Durante la endoscopia, existe una oportunidad favorable para la escleroterapia de emergencia en pacientes con sangrado continuo o que se ha detenido espontáneamente.
Tratamiento de la hipertensión portal
Según las recomendaciones clínicas, en caso de un aumento leve de la presión en la vena porta, se pueden aplicar con éxito enfoques conservadores en el tratamiento. Cuando el proceso patológico progresa, se realiza una intervención quirúrgica.
Tratamiento conservador
Las principales direcciones de la terapia conservadora son:
- Prevención del sangrado de las venas esofágicas dilatadas mediante el uso de betabloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;
- Control del síndrome ascítico con diuréticos, cambios en los hábitos alimenticios (reducción del consumo de sal, aumento de la proporción de alimentos proteicos);
- Terapia de la enfermedad subyacente.
Tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal
El tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal es paliativo y está dirigido a aliviar la presión en la vena porta. El único método que permite resolver radicalmente el problema es el trasplante de hígado.
Para la evacuación del líquido ascítico de la cavidad abdominal, se utiliza con bastante éxito la paracentesis. Este es uno de los procedimientos más comunes en cirugía.
Tipos de operaciones para la hipertensión portal
Los principales tipos de operaciones para la hipertensión portal son:
- Creación de nuevas vías de salida de sangre desde la vena porta, por ejemplo, su anastomosis con la vena cava inferior (anastomosis portocava);
- Interrupción de la conexión del sistema venoso del segmento gastroesofágico con el sistema portal (extirpación de parte del estómago);
- Intervenciones endovasculares realizadas bajo control radiológico (por ejemplo, derivación portosistémica intrahepática);
- Reducción del flujo sanguíneo hacia la vena porta (con este fin, se realiza la extirpación del bazo).
La esplenectomía no es un método para reducir la presión en la vena porta, pero tiene sus indicaciones, como la presencia de fístulas arteriovenosas, forma extrahepática de hipertensión portal (llamada hipertensión portal izquierda en enfermedades del páncreas).
Prevención
La prevención de la hipertensión portal se centra principalmente en la prevención de la hepatitis viral. Para ello, se realiza la vacunación contra la hepatitis B y se recomienda el cumplimiento de medidas de seguridad contra otros virus hepatotrópicos, que pueden transmitirse por contacto sexual o a través de sangre infectada. En caso de patología subyacente, se indica su corrección adecuada, lo que permite reducir el riesgo de desarrollar hipertensión portal.
Rehabilitación
Después de una intervención quirúrgica, es importante seguir una dieta adecuada, consumir alimentos en pequeñas porciones, pero con frecuencia (5-7 veces al día). Es importante reducir el consumo de sal y aumentar la proporción de alimentos proteicos en la dieta. Después de la operación, se recomienda una activación temprana.
Preguntas frecuentes sobre la hipertensión portal
¿Qué médico trata la hipertensión portal?
La atención médica es proporcionada por un gastroenterólogo. Si es necesario un tratamiento quirúrgico, se involucra a un cirujano abdominal.
¿A qué complicaciones lleva la hipertensión portal?
Las principales complicaciones incluyen sangrados masivos gastroesofágicos, encefalopatía (daño tóxico al cerebro), esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo) con o sin hiperesplenismo, aumento del volumen de sangre en los órganos, gastropatía portal, disminución del flujo sanguíneo renal y desarrollo del síndrome hepatorrenal, retención de sodio y agua, ascitis. La complicación más amenazante para la vida es el sangrado masivo de las venas esofágicas y gástricas varicosas.
¿En qué se diferencia la esplenomegalia del hiperesplenismo?
En la esplenomegalia, se observa un aumento del tamaño del bazo, pero su función no cambia. El hiperesplenismo se caracteriza por un aumento de la actividad funcional del órgano. Como resultado, el bazo captura y destruye activamente eritrocitos y plaquetas de la corriente sanguínea, lo que afecta negativamente al organismo humano.
¿Qué es la ascitis?
La ascitis es un síndrome patológico que se caracteriza por la acumulación de líquido no inflamatorio en la cavidad abdominal.
Conclusión
La hipertensión portal es una condición patológica compleja caracterizada por un aumento de la presión en el sistema de la vena porta. Sus causas pueden ser prehepáticas, intrahepáticas o posthepáticas, y la forma más comúnmente observada está relacionada con la transformación cirrótica del hígado. Los síntomas varían según la etiología y pueden incluir desde dispepsia y ascitis hasta hemorragias severas de las venas esofágicas y gástricas.
El diagnóstico preciso se basa en una combinación de estudios clínicos, de laboratorio e instrumentales, siendo el ultrasonido con mapeo Doppler en color y la medición de la presión venosa en la vena porta los métodos más destacados. La biopsia hepática y las técnicas de imagen avanzadas también juegan un papel crucial en la identificación de la causa subyacente.
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la gravedad del caso. Las intervenciones quirúrgicas, aunque paliativas en su mayoría, son esenciales para manejar las complicaciones graves y mejorar la calidad de vida del paciente. La prevención se centra en la vacunación contra la hepatitis viral y la corrección adecuada de las patologías subyacentes.
En resumen, la hipertensión portal requiere un enfoque multidisciplinario que incluya la prevención, el diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado para reducir las complicaciones y mejorar los resultados clínicos para los pacientes afectados.
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